脚踝肿了，先别当崴脚处理
开渔季一到，海鲜大排档又开始排队了。门诊里最近多了一类病人：一瘸一拐进来，说自己“下楼梯踩空了”“走路扭了一下”，脚踝肿得像发面馒头，喷了三天活血化瘀的药，越喷越疼。
医生一问：前晚是不是海鲜配了冰啤酒？再一查血，尿酸爆表。
哪是什么崴脚，痛风发作了。
很多人对痛风的印象还停留在大脚趾：半夜里大脚趾根部剧痛，红肿发烫，被子都不能盖。这确实是最经典的剧本，第一次发作的人里差不多一半是大脚趾中招；一辈子反复发作的，约九成迟早要痛到大脚趾。
但问题就在这：剩下那一半首发不在大脚趾的，以及后来转移到别处的，特别容易被耽误。痛风这病，长错地方就“改名换姓”，让你压根想不到是它。
脚踝：痛风的“第二根据地”
脚踝是痛风第二爱去的关节。国内一项879例的统计里，踝关节受累占将近9%，仅次于脚趾和掌指关节。
它坑就坑在：太像外伤了。
脚踝位置深，周围肉厚，痛风发作时那种“红”和“烫”往往不明显，看上去就是肿、按着疼。患者自己诊断“扭了”，贴膏药、擦红花油、热敷按摩一条龙，全是反的。痛风急性发作要的是冷敷、休息、抬高患肢，你一顿热敷活血，等于把炎症往大里催。
怎么区分？记两点：崴脚有明确的外伤动作，痛风常常是睡一觉起来、或者吃完大餐喝完酒之后突然开始，24小时内疼到顶峰，勾脚尖、踮脚尖都做不了。而且痛风几乎都是单只脚，两只脚踝对称着肿，反而不太像。
膝盖：肿到蹲不下，还以为是老寒腿
膝盖发作的痛风，最爱混在中老年人的骨关节炎里。
典型表现是膝关节积液：膝盖鼓起来，弯不了、蹲不下，上下楼梯钻心疼。不少人自己贴膏药、吃“治腿疼”的保健品，拖一两周不见好，到医院一抽关节液，黄浊液体里显微镜下全是密密麻麻针状的尿酸盐结晶。
还有更隐蔽的：有25岁的小伙子，膝盖又疼又卡，动不动“交锁”打软腿，拍X光啥也看不出来，核磁发现关节里有个囊肿，关节镜切开，里面挤出粉笔末一样的白渣，病理一看，痛风石长到十字韧带上了。这种连急性红肿都没有的痛风，骨科医生都能被绕进去。
手腕手指：老年女性是重灾区
再往上走，手腕和手指的痛风误诊率更高。
手指根部突然红肿，笔都握不住，很多人第一反应是“腱鞘炎”；女性患者手指关节肿，又特别容易被当成类风湿关节炎。临床上有人按类风湿治了好几年，吃了一堆不该吃的药，最后才在关节液里找到尿酸盐结晶。
脾气不一样：痛风是急性子，几小时到一两天内疼到顶峰，通常单个关节；类风湿是慢脾气，慢慢起、两边对称、早上僵硬半小时以上。老年女性、长期吃降压利尿剂、肾功能不好的人，痛风尤其爱往手上跑，别抱着“痛风是男人的病”这种老黄历放松警惕。
国外有病例报道，82岁的老人手部痛风急性发作，红肿、流出脓样液体，被当成严重感染推进手术室切开减压，结果细菌培养全阴性，病理证实就是痛风。连外科医生都能被骗，普通人自己瞎猜更不靠谱。
还有更冷门的地方
肘关节鼓个大包，以为是肿瘤，抽出来是带血的浑浊液体加尿酸结晶；脚后跟疼，当了大半年“跟腱炎”；耳朵边上长个小白疙瘩，以为是皮脂腺囊肿，其实是痛风石；还有极罕见的，尿酸盐沉积到脊柱，腰背剧痛当腰椎间盘突出治。
说白了，尿酸盐结晶这东西，除了大脚趾，全身关节和软组织都可能落脚。
尿酸正常，也不能放它走
最容易让医生和患者一起翻车的是：发作时抽血，尿酸居然正常。
这真不稀奇。急性期有相当一部分患者尿酸不升反降，加上你可能正吃着降尿酸药，单看一次化验单就把痛风排除、把人放走，那才是真坑。这个误区我们专门掰扯过，建议读一下《尿酸正常却痛风发作？1/3患者急性期尿酸正常，查的是“血液库存”不是“关节库存”》，发作后两周再复查，才是正确时机。
怎么才能一锤定音
诊断痛风的金标准从来不是抽血，而是关节腔穿刺抽液，在偏振光显微镜下找到那一根根针状的尿酸盐结晶，灵敏度和特异度都在八成五、九成五以上。可疑的痛风石，也可以穿刺或取一点组织化验。
抽不了液、位置太深的，现在有双能CT，能把尿酸盐结晶直接“染”出来，膝盖、脊柱这些深部位的疑难病例特别管用。2015年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟联合发布的痛风分类标准，已经把超声“双轨征”和双能CT写进了诊断依据。
所以关节突然红肿剧痛，别自己贴膏药硬扛，先挂风湿免疫科。怀疑感染的更要去，关节液培养同时能把化脓性关节炎这种要命的病排除掉。为什么痛风特别容易被误诊、诊断到底卡在哪几步，《你的痛风可能从一开始就诊断错了》这篇讲得很透。
要是今晚已经疼上了，先看《此时此刻，我痛风发作了！疼的要死，我现在该怎么办？？》，24小时黄金窗口怎么处理、吃什么药，照着做。几类关节痛怎么快速分辨，《关节痛就是痛风？痛风vs骨关节炎vs类风湿一分钟辨别指南，贴错膏药反而加重》建议对照着看。
痛风这病，长在大脚趾是经典，长在别处是常态。记住这个画像：突然发作、24小时内疼到顶点、单关节红肿热痛。哪怕长在膝盖、手腕、手指头上，哪怕化验单上尿酸写着“正常”，都先把痛风列进嫌疑名单。让它在诊断书上“改名换姓”溜走，最后买单的是你自己的关节。
