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痛风发作时该如何选择止痛药?

2018-07-27 分类:痛风 阅读(5700)


原标题:诊间日记:痛风发作时该如何选择止痛药?

2018-07-20 发表于 健康界

作者:李青  天津泰达医院 肾内科医生,主要从事高血压性肾脏病,糖尿病肾病,缺血性肾病等慢性肾脏病的治疗研究

慢性肾功能衰竭急性痛风发作时应该如何选择止痛药呢?
 

今天接诊一个急性痛风发作的患者,老年女性,85岁,疼痛已经3天。原有糖尿病肾病,慢性肾功能衰竭,昨天检查的空腹血糖5.43mmol/L,糖化血红蛋白5.8%,血肌酐337µmol/L,血尿酸136µmol/L,全身多处痛风石,目前用非布司他(一种降尿酸药)及降糖、降压药治疗。 急性痛风发作的疼痛特别剧烈,应尽早给予药物控制疼痛和发作,越早治疗效果越好。 根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》,目前推荐急性痛风发作的止痛药物有三类:秋水仙碱,非甾体类消炎药(NSAIDs)和糖皮质激素,其中前两类是一线治疗药物,应首选。当二者有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素。 那慢性肾功能衰竭急性痛风发作时应该如何选择止痛药呢?

1. 秋水仙碱

通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应而发挥止痛作用。推荐在痛风发作12 小时内尽早使用,超过36小时后再使用疗效明显降低。 主要副作用有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应等,剂量越大,副作用越明显。上述症状出现时应立即停药。肝功能异常,转氨酶升高超过正常值2倍时须停药肾功能异常,eGFR(估算肾小球滤过率)<10ml/min者禁用

2. 非甾体类消炎药

也就是我们常说的解热镇痛药。通过抑制前列腺素合成酶从而消除炎症来发挥止痛作用。 此类药物可分为非选择性环氧化酶-2抑制剂和选择性环氧化酶-2抑制剂,前者包括扶他林、依托度酸、氟吡洛芬、布洛芬、痛力克、瑞力芬、萘普生、甲氧萘丙酸钠、恶丙嗪等,后者包括塞来考昔(西乐葆)及罗非考昔(万络)等。 非选择性环氧化酶-2抑制剂的胃肠道反应比较明显,包括消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等;而选择性环氧化酶-2抑制剂的胃肠道不良反应可降低50%,有条件的话应尽量选择。 活动性消化道溃疡、消化道出血,或既往有复发性消化道溃疡、消化道出血病史者禁用非甾体类消炎药。非甾体类消炎药有肾毒性,严重慢性肾脏病,eGFR<30ml/min未透析者不建议使用。 

3. 糖皮质激素

具有明确的抗炎止痛作用。主要用于严重急性痛风发作,或者秋水仙碱、非甾体类消炎药治疗无效或使用受限的患者,以及肾功能不全的患者。 口服剂量:泼尼松0.5 mg/kg/日,或者美卓乐(甲泼尼龙)0.4 mg/kg/日,连续用药5~10天停药,或者上述剂量用药2~5天后逐渐减量,总疗程7~10天。无法口服用药时,可考虑静脉使用糖皮质激素。糖皮质激素的主要副作用有糖尿病、高血压、水钠潴留、感染、消化道溃疡、消化道出血、钙丢失等。这位老人是个慢性肾脏病患者,其eGFR为9.33ml/min,已经是慢性肾脏病5期(尿毒症期),所以不能选择秋水仙碱和非甾体类消炎药了,应该使用激素治疗。我给她用的是美卓乐,每天4片,早晨7点一次顿服,使用1周停药。同时给钙尔奇D补钙治疗。 老人使用激素,最大的风险是感染,我嘱咐其家人密切观察病情。此外,她有糖尿病,尽管现在血糖控制很好,但使用激素后估计血糖会升高,嘱其密切监测,一旦发现血糖升高,立即调整降糖药物。 此外,她的血尿酸降得太低了。一方面,血尿酸快速下降,可导致痛风石分解释放尿酸,反而刺激痛风发作,这也许是她痛风发作的原因;另一方面,尿酸有抗氧化作用,太低了也会带来危害。所以《共识》明确指出血尿酸不能低于180µmol/L,我让她停了非布司他观察。

 助手君补充:

《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》中明确指出,尿酸低于180,会对身体造成各种影响和危害,所以大家在服用非布司他降酸的过程中,要经常监测自己的尿酸数值,闲去医院麻烦的,就在家买一个尿酸检测仪,京东上一搜一大堆。 较真的,就去医院做~因为家用的毕竟有些粗糙,测出来的数值,只能给你做个参考,不是绝对准确的。(其实医院的也不是绝对准确……) 




延伸阅读:

到底在护肾还是伤肾?请看坑死自己的几个方法~

进入秋季,给痛风患者们提个醒~

盘点FDA近十年批准治疗痛风的药物

降尿酸 首推非布司他~:


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