原标题：诊间日记：痛风发作时该如何选择止痛药？

2018-07-20 发表于 健康界

作者：李青  天津泰达医院 肾内科医生，主要从事高血压性肾脏病，糖尿病肾病，缺血性肾病等慢性肾脏病的治疗研究

慢性肾功能衰竭急性痛风发作时应该如何选择止痛药呢？
 

今天接诊一个急性痛风发作的患者，老年女性，85岁，疼痛已经3天。原有糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，昨天检查的空腹血糖5.43mmol/L，糖化血红蛋白5.8%，血肌酐337µmol/L，血尿酸136µmol/L，全身多处痛风石，目前用非布司他（一种降尿酸药）及降糖、降压药治疗。 急性痛风发作的疼痛特别剧烈，应尽早给予药物控制疼痛和发作，越早治疗效果越好。 根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，目前推荐急性痛风发作的止痛药物有三类：秋水仙碱，非甾体类消炎药(NSAIDs)和糖皮质激素，其中前两类是一线治疗药物，应首选。当二者有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素。 那慢性肾功能衰竭急性痛风发作时应该如何选择止痛药呢？

1. 秋水仙碱

通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应而发挥止痛作用。推荐在痛风发作12 小时内尽早使用，超过36小时后再使用疗效明显降低。 主要副作用有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应等，剂量越大，副作用越明显。上述症状出现时应立即停药。肝功能异常，转氨酶升高超过正常值2倍时须停药；肾功能异常，eGFR（估算肾小球滤过率）<10ml/min者禁用。

2. 非甾体类消炎药

也就是我们常说的解热镇痛药。通过抑制前列腺素合成酶从而消除炎症来发挥止痛作用。 此类药物可分为非选择性环氧化酶-2抑制剂和选择性环氧化酶-2抑制剂，前者包括扶他林、依托度酸、氟吡洛芬、布洛芬、痛力克、瑞力芬、萘普生、甲氧萘丙酸钠、恶丙嗪等，后者包括塞来考昔（西乐葆）及罗非考昔(万络)等。 非选择性环氧化酶-2抑制剂的胃肠道反应比较明显，包括消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等；而选择性环氧化酶-2抑制剂的胃肠道不良反应可降低50%，有条件的话应尽量选择。 活动性消化道溃疡、消化道出血，或既往有复发性消化道溃疡、消化道出血病史者禁用非甾体类消炎药。非甾体类消炎药有肾毒性，严重慢性肾脏病，eGFR<30ml/min未透析者不建议使用。 

3. 糖皮质激素

具有明确的抗炎止痛作用。主要用于严重急性痛风发作，或者秋水仙碱、非甾体类消炎药治疗无效或使用受限的患者，以及肾功能不全的患者。 口服剂量：泼尼松0.5 mg/kg/日，或者美卓乐（甲泼尼龙）0.4 mg/kg/日，连续用药5～10天停药，或者上述剂量用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。无法口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。糖皮质激素的主要副作用有糖尿病、高血压、水钠潴留、感染、消化道溃疡、消化道出血、钙丢失等。这位老人是个慢性肾脏病患者，其eGFR为9.33ml/min，已经是慢性肾脏病5期（尿毒症期），所以不能选择秋水仙碱和非甾体类消炎药了，应该使用激素治疗。我给她用的是美卓乐，每天4片，早晨7点一次顿服，使用1周停药。同时给钙尔奇D补钙治疗。 老人使用激素，最大的风险是感染，我嘱咐其家人密切观察病情。此外，她有糖尿病，尽管现在血糖控制很好，但使用激素后估计血糖会升高，嘱其密切监测，一旦发现血糖升高，立即调整降糖药物。 此外，她的血尿酸降得太低了。一方面，血尿酸快速下降，可导致痛风石分解释放尿酸，反而刺激痛风发作，这也许是她痛风发作的原因；另一方面，尿酸有抗氧化作用，太低了也会带来危害。所以《共识》明确指出血尿酸不能低于180µmol/L，我让她停了非布司他观察。

 助手君补充：

《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》中明确指出，尿酸低于180，会对身体造成各种影响和危害，所以大家在服用非布司他降酸的过程中，要经常监测自己的尿酸数值，闲去医院麻烦的，就在家买一个尿酸检测仪，京东上一搜一大堆。 较真的，就去医院做~因为家用的毕竟有些粗糙，测出来的数值，只能给你做个参考，不是绝对准确的。（其实医院的也不是绝对准确……）